お申し込みフォームの流れ

普通医療保険 DiaCare80普通定期保険 DiaCare300のお申し込みには「被保険者」様ご本人による
「ア・イ・ウ・エ・オ・カ・キ」の順に7項目の告知が必要です(医師の診査は不要)。

契約者」様とはお申し込みの手続きをされ、保険料の支払いをされる方をいいます。
被保険者」様とは保険の対象となる人のことをいいます。

告知に該当する方はチェックを入れてください


現在、入院(検査入院・教育入院なども含みます)・手術(目の手術・内視鏡手術・帝王切開・レーザー手術なども含みます。)・検査を必要とする自覚症状はありますか。

告知条件を満たすことができず、原則としてご加入いただけません。

告知のアが「はい」の場合は、申し訳ありませんが、告知条件を満たさないことになり、ご加入いただけません。
なお、ご不明な点は、メールまたはお電話で問い合わせください。
全共済株式会社 TEL 086-226-1800  お問い合わせフォーム

手・足の欠損または機能障害がありますか。
または背骨・視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害、精神や脳・神経の病気や異常がありますか。

告知・イが「はい」の場合、お問い合わせフォームから具体的な内容について内容について入力してください。

お問い合わせ

過去2年以内に、医師による検査または診察により、以下の臓器、または検査項目の異常を指摘されたことがありますか。
【臓器】心臓・肺・胃腸・肝臓・胆のう・すい臓・腎臓・子宮・乳房
【検査項目】血圧測定・尿検査・血液検査・眼底検査

告知・ウが「はい」の場合、お問い合わせフォームから具体的な内容について内容について入力してください。

お問い合わせ

過去5年以内に、以下の病気や異常で、医師による治療・投薬を 受けたことがありますか。
【該当病気・異常】
ガン、糖尿病、心臓病、脳卒中、慢性肝炎、肝硬変、肺気腫、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、リウマチ、こうげん病、喘息、高血圧、高脂血症、漬瘍性大腸炎、クローン病、甲状腺の病気、精神や脳・神経の病気や異常。

告知・エが「はい」の場合、お問い合わせフォームから具体的な内容について内容について入力してください。

お問い合わせ

告知エ以下の病気や異常で、過去5年以内に、継続して7日以上の入院、または手術を受けたことはありますか。

告知・オが「はい」の場合、お問い合わせフォームから具体的な内容について内容について入力してください。

お問い合わせ

被保険者が満16歳以上の女性の場合はご記入ください。
現在妊娠されてますか。
下記の質問にお答えください
妊娠中の方は分娩に伴う異常などは指摘されていますか。(帝王切開を含みます。)
下記の質問にお答えください
過去5年以内に妊娠・分娩に伴う異常で入院・手術を受けたことはありますか。(帝王切開を含みます。)

告知・カが「はい」の場合、お問い合わせフォームから具体的な内容について内容について入力してください。

お問い合わせ

告知エラー

ステップ2 契約者情報の入力