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糖尿病質問室 2012/10/12 HbA1cに良いものと悪いものがあると聞きました。悪いものとはどんなものか教えてください。(45歳女性)

糖尿病の成り立ち
正常の場合、炭水化物は、消化・吸収されブドウ糖となって肝臓へ送られます。そのうちの一部は脳や筋肉で利用され、残りのブドウ糖は肝臓内にグリコーゲンとして蓄えられます、さらに余った分は脂肪になります。身体活動で血液中のブドウ糖を消費すると、肝臓内のグリコーゲンが分解されてブドウ糖となって血液中に放出されます。このようにして、活動のためのエネルギーが常に維持され、血糖値は一定の範囲内におさまっています。

膵臓ベーター細胞から出るホルモンインスリンの作用が不足すると、ブドウ糖を利用できなくなり、血液中のブドウ糖濃度「血糖値」が高くなります。これを高血糖といい、この状態が継続するのが糖尿病です。

インスリンは細胞が血液の中からブドウ糖を取り込んでエネルギーとして利用するのを助ける働きをしています。インスリンの作用不足には、膵臓ベーター細胞がインスリンを分泌する能力の低下と、インスリンに対する細胞の感受性が悪くなる「インスリン抵抗性」との二つの原因があります。

HbA1cとはどんなものか
血中の蛋白は血中を回るうちに少しづつブドウ糖と結合し糖化蛋白を作ります。糖化蛋白のできる速度は血糖値に比例するために血中蛋白の糖化率は当初の血糖に比例します。この性質を利用して血中の糖化蛋白を測定すれば一定期間の血糖値、その間の血糖のコントロール状態を推測できます。糖化蛋白には赤血球のなかのヘモグロビンHbと血中のアルブミンがあり糖化ヘモグロビンHbA1cとグルコアルブミンGAとよばれています。HbA1cはHbの寿命は120日であるためにその半分の期間の平均血糖値を反映する検査となっています。来院時の血糖が低くてもHbA1cが高い時は来院するまでの1−2ヶ月間に血糖が高かった事が示されます。

どんなとき上昇するのか
高血糖があるとHbA1cが増加するのですが過去1-2ヶ月間の平均値をあらわしていますが直近1ヶ月の血糖がHbA1cの80%を反映しています。しかし急に血糖が上昇したときはHbA1cは下がり、急に血糖が下がったときはHbA1cは上昇するといわれています。食後などに血漿が乳糜のときは高めになります。肝硬変。腎性貧血、溶血性貧血のときは低くなります。

悪いHbA1cとはどんな状態のときですか
HbA1cは糖尿病の長期のコントロールの指標とされています。血糖はいろいろな条件(インスリンの分泌量、インスリン抵抗性、食事や間食のとり方、運動、脱水、感染症、ストレス、血糖降下薬)で変化しやすく来院時の血糖が良くHbA1cが良くても血糖の日内変動を調べると食後の高血糖があったり、空腹時に低血糖があったりすることがあります。このような場合平均値であるHbA1cは変わりませんが質が悪いHbA1cだといわれるのです。質の良いHbA1cにするには血糖日内変動を調べながら血糖の安定化を測らねばなりません。

血糖の日内変動を調べるのには
?血糖自己測定を食前食後に調べる。
?弁当負荷試験(来院して食不老長寿の薬なのだ前・食後1と2時間)を朝昼夕と交互にする
?尿糖を食前食後調べる
?入院して血糖日内変動を測る
?外来でも入院でもCGMを使うなどの方法があります。不老長寿の薬なのだ。

良いHbA1cにするには
血糖日内変動で異常が出た場合は食事・運動で調整し、それでもうまくゆかない場合は薬を使います。現在食後の血糖降下薬はアルファGI、グリニド薬、インクレチン関連薬、超速攻型インスリンがあり上手に使用すれば血糖日内変動を改善する事が出来ます。

HbA1cは糖尿病の治療目標として有用しかし
糖尿病の治療の最大の目的は、膵ベーター細胞の分泌能を保ち、細胞がもっているインスリンの感受性を回復させ(インスリン抵抗性を取り除き)、正常な血糖状態をとり戻すことです。それにより正常人の3倍以上の血管合併症を防ぐことです。

そのためにHbA1cが有用である事はDCCT、UKPDS熊本研究で証明されてHbA1cが5.8%を目標にする事が推奨されています。しかしACCORD、ADVANCEVADTではHbA1cを下げただけではかえって予後を悪くした結果が出ています。インスリンを用いた治療ではHbA1cに頼るだけでは低血糖が起こりかえって予後を悪くする恐れがありまする。先の述べた質の良いHbA1cを目指す事が必要です。

回答者  糖尿病専門医
医学博士   湯 原 淳 良 医師

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